Karotisstenose

INHALT

01 | Einleitung
02 | Warum ist die Detektion von „Plaques“ wichtig?
03 | Symptomatisch oder asymptomatisch?
04 | Warum ist die Unterscheidung wichtig?
05 | Wann erfolgt die OP bzw. das Stenting und wann nicht?

01 | Einleitung

Kardiovaskuläre Risikofaktoren wie z.B. Bluthochdruck, Fettstoffwechselstörung, Zuckererkrankung und Rauchen stehen in direktem Zusammenhang zum kardiovaskulären Risiko, da sie das Auftreten arteriosklerotischer Veränderungen in den Arterien begünstigen. Sie fördern die Entstehung und das Fortschreiten der Arteriosklerose.

Die koronare Herzerkrankung beispielsweise ist Ausdruck der Arteriosklerose an den Herzkranzgefäßen (Koronararterien). Sie stellt die häufigste Komplikation für Morbidität und Mortalität weltweit dar.

Als ein weiteres Beispiel für die Manifestation der Arteriosklerose ist Karotisstenose. Eine ernstzunehmende Verstopfung der Halsschlagadern, die je nach Ausprägung und Grad zu einer bedeutenden Einschränkung der Durchblutung des Gehirns führt.

Schätzungsweise haben ca. 4-5% der Menschen in der Bevölkerung eines Karotisstenose, die über 50% liegt; Und das mit steigender Tendenz im Lebensalter.

Der Schlaganfall ist als Komplikation einer Karotisstenose zu sehen, und somit ein Ereignis, dass potentiell tödlich verlaufen kann. Der Schlaganfall und der Herzinfarkt stellt einer der häufigsten zum Tode führenden Herz-Kreislauf-Ereignisse dar.

Ca. 15% aller in Deutschland vorkommenden Schlaganfälle lassen sich auf eine Karotisstenose > 50% zurückführen.

Untersuchungen haben dabei ergeben, dass vor allem das männliche Geschlecht, Rauchen, Lebensalter und eine vorherige Gefäßerkrankung (z.B. Koronare Herzerkrankung, periphere arterielle Verschlusskrankheit) bedeutend mit einer > 50%igen Stenose assoziiert sind.

Die Verwendung von bildgebenden Verfahren, allen voran die Ultraschalldiagnostik, ist seit vielen Jahren fest verankert in der präventiven Diagnostik.

Mit Hilfe des Gefäßultraschalles lassen sich nicht nur Strömungsverhältnisse in den Gefäßen messen, die auf eine Stenose hindeuten können. Vielmehr gelingt mit hoher Genauigkeit, frühmanifestierte, arteriosklerotische Veränderungen (Plaques) zu erkennen UND es ermöglicht eine Beurteilung der sogenannten Plaquemorphologie (Zusammensetzung des Plaques).

02 | Warum ist die Detektion von „Plaques“ wichtig?

Nicht allein die Verengung eines Blutgefäßes (Stenose) scheint relevant in der Bedeutung eines akuten Gefäßgeschehens, sondern insbesondere die Erkenntnis einer gefährlichen Plaque.  Weiche, vulnerable Plaques gehen mit einem bedeutend hohen Embolierisiko einher. Die Wahrscheinlichkeit für eine Zerreißung (sog. Ruptur) ist hoch

Daher ist die Ultraschallsonographie die wichtigste apparative Maßnahme zur Erfassung und Graduierung der Arteriosklerose bzw. Karotisstenose und wird in der Leitlinie im Rahmen einer Stufendiagnostik als primäres bildgebendes Verfahren favorisiert. Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomogaphie (MRT) spielen daher eine ergänzende Rolle für spezielle Fragestellungen.

03 | Symptomatisch oder asymptomatisch?

Für des weitere therapeutische Vorgehen ist es von großer Relevanz, ob die Stenose bereits mit ihr assoziierte Symptome erzeugt. Dabei ist die ausführliche Anamnese bzw. Untersuchung der erste wesentliche Schritt. Eine Karotisstenose wird dann als „symptomatisch“ gewertet, wenn in den letzten 6 Monaten ein Schlaganfall oder neurologische Ausfallerscheinungen der gleichen Seite aufgetreten sind (Transitorisch ischämische Attacke = TIA) oder sich plötzliche Sehverluste des Auges ereignen.

Alle anderen in diesem Zusammenhang auftretenden Symptome werden als „nicht Stenose-assoziierte Symptome“ bewertet.

04 | Warum ist die Unterscheidung wichtig?

Neben der medikamentösen Therapie als Basisbehandlung kommen weitere Therapiemöglichkeiten in Betracht, die aber individuell nach unterschiedlichen Kriterien beurteilt werden müssen. In erster Linie geht es darum, das mechanische Hindernis, also die Stenose, zu beseitigen. Dies kann auf zwei verschiedenen Wegen erfolgen:

  1. Operativ (Carotis-Endarteriektomie = CEA): Dabei wird das Innere der betroffenen Arterie „ausgeschält“ und die Bestandteile der Stenose beseitigt
  2. Stenting (Carotis-Stenting = CAS). Ähnlich bei einer Herzkatheteruntersuchung wird die Stenose mit Ballon aufgedehnt und mit einem Stent versorgt.

05 | Wann erfolgt die OP bzw. das Stenting und wann nicht?

Bei symptomatischen Stenosen besteht die klare Empfehlung einer baldigen operativen Sanierung (2-14 Tage nach dem Ereignis), wobei ein Stenting durchaus auch erwogen werden kann. Abhängig davon sind zum Beispiel begleitende Erkrankung, die das OP-Risiko erhöhen. Dies muss aber im Einzelfall interdisziplinär (Neurologie/Angiologie/Gefäßchirurgie) entschieden werden.

Bei asymptomatischen Stenosen besteht dagegen keine direkte Empfehlung der operativen Sanierung. Aufgrund der zunehmend verbesserten, optimierten medikamentös-konservativen Therapiestrategien ist das Risiko eines Schlaganfalls bei Stenosen > 50% mittlerweile auf < 1% / Jahr gesunken.

Im Hinblick auf die medikamentöse Therapie kommt der Blutplättchenhemmung (=Thrombozytenfunktionshemmung) mit Acetylsalicylsäure (=ASS) eine wichtige Bedeutung zu. Zum anderen wird die Behandlung mit einem Statin empfohlen, welches über seine unterschiedlichen Effekte u.a. den entzündlichen Prozess an der Gefäßwand durch die Arteriosklerose begünstigen und insgesamt die Cholesterinlast im Blut reduzieren soll. Dabei erscheint es von großer Bedeutung zu erwähnen, dass Statine ebenfalls die „Aushärtung“ der Plaque fördert. Auf diese Weise wird die Transformation der weichen (gefährlichen) in eine harte Plaque begünstigt, was zu einer deutlichen Reduktion des Embolierisikos führt.

Damit verknüpft ist die obligate Behandlung kardiovaskulärer Risikofaktoren. Ereignisse wie der Schlaganfall oder der Herzinfarkt sind die klinischen Zeichen der arteriosklerotischen Gefäßmanifestation, somit der Grunderkrankung der „arteriellen Gefäßerkrankung“.

Die Reduktion der Risikofaktoren bremst die Arteriosklerose und reduziert damit das Risiko für Schlaganfall und Herzinfarkt und hat damit entscheidenden Einfluss auf Morbidität und Mortalität.

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