Schlaganfall – Ursachen, Diagnose, Behandlung, Therapie

INHALT:

TIA – Transitorisch Ischämische Attacke
01 | TIA – Transitorisch Ischämische Attacke
02 | Wo genau ist nun die Schnittstelle zwischen Neurologie und Kardiologie?
03 | Was sind Ursachen für eine TIA?
04 | Was bedeutet „ESUS“?
05 | Welche Untersuchungen werden genau gemacht?
06 | Warum sind die Untersuchungen wichtig und wie wird eine TIA behandelt?
07 | FAQ´s

LAA-Verschluss
01 | Was ist genau das linke Vorhofohr?
02 | Welche Rolle spielt das linke Vorhofohr als möglich Schlaganfallursache?
03 | Was verhindern nun Medikamente?
04| Gibt es auch „Alternativen“ zu den Medikamenten?

PFO-Verschluss
01 | Was genau ist das „foramen ovale“?
02 | Welche Verbindung gibt es nun zum Schlaganfall bzw. TIA?
03 | Welche Möglichkeiten gibt es in der Behandlung?

TIA – Transitorisch Ischämische Attacke

01 |TIA – Transitorisch Ischämische Attacke

Bei einer TIA (= transitorisch ischämische Attacke) wird für eine gewisse Zeit ein Teil des Gehirns nicht mehr ausreichend durchblutet. Die Beschwerden gehen innerhalb eines bestimmten Zeitfenstern (< 24h) zurück. Sie werden häufig als „Vorboten“ von Schlaganfällen beschrieben, haben aber in Ihrer Wertigkeit große Bedeutung. Eine Differenzierung zu einem richtigen Schlaganfall lässt sich aufgrund der Beschwerden nicht vornehmen. Es handelt sich um einen Notfall, der sofort untersucht und behandelt werden muss. Eine TIA wird häufig durch ein Gerinnsel ausgelöst, welches entweder aus dem Herzen oder aus der arteriellen Blutbahn selbst kommt.

02 | Wo genau ist nun die Schnittstelle zwischen Neurologie und Kardiologie?

Aufgrund der Symptomatik, dies können z.B. Sehstörungen, Schwindelattacken, plötzliche Sprachstörungen und/oder auch Lähmungserscheinungen sein, muss sofort eine neurologische Untersuchung erfolgen. Dies geschieht häufig in so genannten „stroke units“. Das sind spezielle Einrichtungen in Krankenhäusern mit neurologischer Abteilung, in der eine sofortige Schlaganfall-Diagnostik und Therapie sichergestellt wird.

Bein einer TIA handelt es sich um eine vorrübergehende Unterversorgung von Bereichen des Gehirns, so dass die Symptomatik auch innerhalb eines Zeitfensters von weniger als 24 Stunden wieder vorüber ist. Das Gerinnsel löst sich von allein wieder auf und es bleiben keine spürbaren Schäden zurück. Nun aber ist es von großer Wichtigkeit, sich die Frage nach der Ursache zu stellen. An dem Punkt kommen dann häufig Kardiologen ins Spiel.

03 | Was sind Ursachen für eine TIA?

Der Arteriosklerose kommt dabei eine große Bedeutung zu. Dabei handelt es sich um Gefäßwandablagerungen, die im Laufe der Jahre durch Einfluss von Risikofaktoren wie z.B. Rauchen, Bluthochdruck, Fettstoffwechselstörung und/oder Diabetes entstehen. Dabei können sich anhaftende Teile lösen oder gar platzen (= Ruptur), so dass es zu einer Verschleppung (=Embolie) kommt mit der Folge einer akuten, plötzlichen Gefäßverstopfung. Das gleiche Prinzip lässt sich zum Beispiel auch bei einem Herzinfarkt beobachten.

Nicht selten kommen aber auch Herzrhythmusstörungen als Verursacher in Betracht. Zum Beispiel bei dem so genannten Vorhofflimmern. Eine sehr häufige Rhythmusstörung, die dazu führen kann, dass sich im Herzen Gerinnsel bilden können, die dann mit der Kraft des Herzschlages herausgeschleudert werden können und somit in jedem Bereich des Körpers eine akute Gefäßverstopfung mit der Folge der plötzlichen Sauerstoffunterversorgung des betroffenen Organs verursachen können. Dabei spielt die anatomische Struktur des so genannten linken Vorhofohres eine entscheidende Rolle, sowohl als Ort der Ursache, als auch aus therapeutischer Sicht. Denn das linke Vorhofohr lässt sich mittels Kathetertechnik verschließen (LAA-Verschluss; Siehe hierzu Skizze und weitere Erläuterungen im Patientenforum).

Abbildung LAA-VerschlussDer Vorteil: Verzicht auf eine starke blutverdünnende Therapie mit z.B. Marcumar / Xarelto / Eliquis bei gleichzeitiger Risikoreduktion für embolische Ereignisse. Herzklappenerkrankungen, eine Herzschwäche oder auch, wenn auch sehr selten, Herztumoren können hier weitere mögliche Ursachen darstellen.

04 | Was bedeutet „ESUS“?

Eine weitere wichtige Entität des Schlaganfalles, vor allem bei jungen Menschen, spielt der ESUS. „Embolic stroke of undetermined source“.

Was bedeutet das konkret? Dies ist eine spezielle Form des embolischen, also verschleppten, Schlaganfalles. Für die Diagnose müssen einigen Kriterien erfüllt sein, die eine vollständige Diagnostik (siehe unten) umfassen. Warum ist das für jüngere Menschen wichtig? Es gibt, wie wir nun wissen unterschiedliche Ursachen für einen ischämischen, embolischen Schlaganfall. Die Wahrscheinlichkeit, dass jungen Menschen verkalkende Veränderungen an den Gefäßen haben oder gar Vorhofflimmern vorweisen, ist äußerst gering. Dennoch muss dies natürlich zuvor ausgeschlossen sein. Bei ca. 25 % der Menschen aber liegt ein so genanntes Persistierende foramen ovale vor (PFO). Eine „Kurzschlussverbindung“ zwischen rechtem und linken Vorhof (siehe Erläuterungen zum PFO). Diese anatomische Variante ermöglicht nun, dass Gerinnsel aus dem Venensystem der Beine zum Beispiel in den großen Kreislauf gelangen ohne die Lunge als „Filterorgan“ zu passieren. Dadurch gelangt das Gerinnsel in den linken Vorhof, in die linke Herzkammer und kann nun über die Aorta herausgeschleudert werden mit der möglichen Folge, in das Gehirn verschleppt zu werden. Bei Vorliegen solch anatomischer Veränderungen nach Ausschluss anderer Kriterien für den Schlaganfall besteht die Möglichkeit, das PFO mittels Kathetertechnik zu verschließen. Im Speziellen muss hier mit dem behandelten Arzt gesprochen werden.

Mit Hilfe spezieller Untersuchungen können dann Ursachen bestätigt oder ausgeschlossen werden.

05 | Welche Untersuchungen werden genau gemacht?

In erster Linie ist es wichtig, sich der Risikofaktoren bewusst zu werden: Bluthochdruck, Diabetes, Rauchen, Fettstoffwechselstörungen, familiäre Vorbelastungen, bekannte Herzrhythmusstörungen, Vorerkrankungen des Herzens, Schaufenster-Krankheit (= pAVK), um nur einige Beispiele zu nennen gelten als die wichtigsten Risikofaktoren für eine TIA bzw. Schlaganfall.

Neben der klinischen Untersuchung und Anamneseerhebung kommt aus neurologischer und kardiologischer Sicht eine apparative Diagnostik zur Anwendung.

• Ultraschalluntersuchungen (Duplexsonografie und farbcodierte Duplexsonografie) der hinzuführenden Gefäße, aber auch der im Kopf befindlichen Gefäße (transkranielle Duplexsonografie)
• Zur Klärung einer sich im Herzen befindlichen Emboliequelle kommt der Schluckultraschall (transösophageale Echokardiographie) zur Anwendung.
• Langzeit-EKG / Blutdruck. Auch über mehrere Tage.
• Röntgenologische bildgebende Verfahren wie Computertomographie (CT) und/oder Magnetresonanztomographie (MRT)
• Bei speziellen Fragestellungen auch angiographische Untersuchungen mit Katheter und Kontrastmittelgabe

06 | Warum sind die Untersuchungen wichtig und wie wird eine TIA behandelt?

Von größter Wichtigkeit ist, dass sich ein solches Ereignis nicht wiederholt. Nicht selten aber sind auch klar nachweisbare Ursachen nicht eindeutig zu bestimmen. Medikamente zur Hemmung der Blutplättchen, wie z.B. ASS oder Clopidogrel (= Thrombozytenfunktionshemmer) kommen zunächst zum Einsatz.

Lassen sich allerdings Ursachen wie zum Beispiel Herzrhythmusstörungen wie z.B. Vorhofflimmern detektieren, hat dies natürlich weitere Konsequenzen in der Therapie. Dann muss eine stärke Blutverdünnung erfolgen, um das erneute Verklumpen von Blut im Herzen zu verhindern.

Auf diese Weise können wir die Prognose der Erkrankung positiv beeinflussen. Somit ist es von großer Wichtigkeit, dass nicht nur schnell geholfen und diagnostiziert wird, sondern auch eine fachübergreifende Behandlung gewährleistet ist. Der Nachsorge und präventiven Medizin kommt nach einem solchen Ereignis eine große Bedeutung zu.

Noch wichtiger aber ist es, sich der primären Prävention zu widmen. Ihr Ziel ist es ein jedwedes akute Ereignis bei Menschen zu verhindern, die noch keine Attacke erlitten haben.

Die primäre Prävention wird nicht nur für Risikopatienten, sondern auch für gefäßgesunde Personen empfohlen.

07 | FAQ´s

1. Wie wird eine TIA behandelt?
   Bei einer TIA handelt es sich um einen Notfall. Die Symptome ähneln denen des Schlaganfalls. Daher ist die sofortige neurologische Untersuchung begründet. Die Behandlung richtet sich primär nach dem Ziel, ein erneutes Ereignis zu verhindern durch Erkennung und Behandlung von Risikofaktoren. Pathophysiologisch kommt es über ein Blutgerinnsel zur akuten Verstopfung eines Gefäßes. Somit werden Medikamente zur Verhinderung einer erneuten Verklumpung eingesetzt, allen voran Blutplättchenhemmer wie ASS oder Clopidogrel.
2. Wie lange dauert eine TIA
   Bei einer TIA handelt es sich um eine vorrübergehende Durchblutungsstörung eines Gehirnareals. Meist verschwinden sie Symptome rasch, da sich das Gerinnsel von selbst auflöst. Innerhalb von 24 Stunden kommt es zu einem vollständigen Rückgang der neurologischen Symptomatik ohne bleibende zerebrale Schäden.
3. Wie wird eine TIA diagnostiziert?
   Da nicht selten bei dem ersten Arztkontakt keine Symptome mehr vorhanden sind, ist eine genaue Beschreibung des Ereignisses von Patienten und/oder Angehörigen sehr wichtig. Der klinischen neurologischen Untersuchung kommt große Bedeutung zu. Dabei werden Funktionen von Hirnnerven, Motorik, Sensorik, Reflexe u.a. untersucht. Zudem erfolgt eine CT und/oder MRT Untersuchung in der ersten Phase. Ziel ist es, akut bestehende Veränderungen im Gehirn auszuschließend oder zu erkennen.
4. Welche Nachwirkungen haben TIA´s
   Direkte klinische Nachwirkungen haben TIA´s nicht. Viel wichtiger ist der ursächliche Hintergrund. Ziel ist es, ein neuerliches Ereignis oder gar Schlaganfall mit bleibenden Schäden zu verhindern. In dem Zusammenhang sind die Risikoabschätzung und die Erkennung der Risikofaktoren von großer Bedeutung. Nicht selten kommt es dabei zu fachübergreifenden Untersuchungen (z.B. Kardiologie) zwecks Ursachenabklärung.

LAA-Verschluss

01 | Was ist genau das linke Vorhofohr?

Wir bereits in dem Artikel zur TIA erwähnt, besteht bei Menschen mit Vorhofflimmern ein erhöhtes Risiko für einen embolischen Schlaganfall. Embolisch bedeutet, dass ein Gerinnsel aus dem Herzen, welches sich dort bildet, in das Gehirn bedingt durch den Herzschlag geschleudert wird. Eine anatomische Struktur im Herzen, in der sich solche Gerinnsel bilden können, ist das linke Vorhofohr (LAA = left atrial appendage). Die Vorhofohren sind Ausstülpungen im Bereich der Vorhöfe (Atrium) des Herzens, die beim Menschen allerdings keine wichtige Funktion ausüben. Dabei ist das linke Vorhofohr bei Menschen mit Vorhofflimmern häufig Entstehungsort für Blutgerinnsel.

02 | Welche Rolle spielt das linke Vorhofohr als mögliche Schlaganfallursache?

Warum? Bei Vorliegen von Vorhofflimmern kommt es nicht zu einer rhythmischen Kontraktion der Vorhöfe, wie unter Bedingungen des normalen Herzrhythmusses.

Wie der Name bereist aussagt, „flimmern“ die Vorhöfe mit einer Frequenz von > 350 Schlägen/Minute. Wenn sich diese Herzfrequenz auf die Hauptkammern übertragen würden, wäre dies mit dem Leben nicht vereinbar. Somit gibt es eine Art „rhythmischen Filter“ (AV-Knoten), der die hohen Herzfrequenzen in der Übertragung auf die Hauptkammern (Ventrikel) bremsen. Dies allerdings unregelmäßig. Daher ergibt sich auch der Begriff der „absoluten Arrhythmie bei Vorhofflimmern“. Daher klagen Menschen mit Vorhofflimmern auch häufig über einen arrhythmischen, unregelmäßigen Herzschlag. Wenn das Blut nun aufgrund der hohen Herzfrequenzen im Vorhof ins Stocken kommt, kann es dazu führen, dass es in der Tiefe des Vorhofohres zu einer Bildung von eben solchen Gerinnseln kommt (Thromben).

03 | Was verhindern nun Medikamente?

Um genau diesen Mechanismus zu verhindern, greifen die Ärzte zu den so genannten Blutverdünnern (z.B. Marcumar, Xarelto, Edoxaban, Eliquis, Dabigatran). Diese ermöglichen es, das Risiko für die Bildung von Thromben deutlich zu reduzieren. Das hat aber auch eine Kehrseite. Es muss ein erhöhtes Blutungsrisiko in Kauf genommen werden. Das wiederum bedeutet, dass wir Ärzte nicht selten vor schwierigen Entscheidungen stehen mit der Frage: Gabe eines Blutverdünners zum Schutze vor einem kardio-embolischen Schlaganfall unter Inkaufnahme eines hohen Blutungsrisikos?

04 | Gibt es auch „Alternativen“ zu den Medikamenten?

Es gibt medizinische Konstellationen, in denen gar eine blutverdünnende Therapie kontraindiziert ist. Das heißt, eine blutverdünnende Therapie ist aufgrund vorliegender begleitender Erkrankungsbilder oder gar stattgehabter Blutungen z.B. im Magen-Darm-Trakt nicht erlaubt. Bedeutet dies, dass diese Menschen nun ein erhöhten Schlaganfallrisiko eingehen müssen?

In diesen Fällen gibt es die Möglichkeit, das linke Vorhofohr mittels Kathetertechnik zu verschließen. Dazu wird eine Art „Schirmchen“ (LAA-Occluder) in Vollnarkose in einem Eingriff über ca. 60 Minuten im Herzkatheterlabor über die Leistenvenen eingesetzt (siehe Abbildung).

Der LAA-Occluder wird dabei im linken Vorhofohr verankert, verbleibt dort und mit der Zeit wird die Oberfläche von einer Art Gefäßhaut umzogen.

Dadurch wird das Schlaganfallrisiko langfristig genauso reduziert, wie mit einem Blutverdünner, und die Gefahr der Blutung sinkt deutlich.

Nach dem Eingriff muss für eine kurze Zeit eine blutverdünnende Therapie mit den so genannten „Plättchenhemmern“ ASS/Clopidogrel, ähnlich dem Vorgehen nach Stentimplantation, durchgeführt werden, wobei langfristig die einzelne Einnahme von ASS 100mg ausreicht und verbleibt.

PFO-Verschluss

01 | Was genau ist das „foramen ovale“?

Das Foramen ovale ist ein „Überbleibsel“ aus dem fetalen Kreislauf im Mutterleib. Die Sauerstoffversorgung des Feten wird über die Nabelschnur gewährleistet. Die Lunge hat somit noch nicht die Funktion der Sauerstoffaufnahme. Damit sich das sauerstoffreiche Blut über die Nabelschnur nun im Körper des Feten verbreiten kann wird es über eine Art „Kurzschlussverbindung“ vom rechten in den linken Vorhof geleitet; Das Foramen ovale. Die Lungenpassage wird auf diese Weise vermieden, denn das Organ Lunge liegt physiologisch gesehen zwischen dem rechten und dem linken Herzen. Im Rahmen des Geburtsvorganges sollte sich nun das kleine embryonale Relikt durch Entfaltung der Lunge verschließen.

Da der Säugling nun atmet, erfolgt die Sauerstoffaufnahme über die Lunge; Das sauerstoffarme Blut gelangt somit über die Lungenarterien (Pulmonalarterien) in die Lungen, dort findet der Gasaustausch bzw. die Sauerstoffaufnahme statt (Kohlenstoffdioxid CO2 wird abgeatmet, Sauerstoff O2 aufgenommen). Anschließend wird es über die Lungenvenen (Pulmonalvenen) in den linken Vorhof transportiert und fließt darüber in die linke Hauptkammer, die Aorta und gelangt auf diese Weise in den Körper. Das Foramen ovale wird somit nicht mehr benötigt und die beiden Membranen, die schließlich die Vorhofscheidewand bilden (septum primum und septum secundum), verkleben miteinander.

In ca. 25 % der Fälle aber verbleibt nachgeburtlich eine kleine membranartige Öffnung, das „Persistierende foramen ovale“ (siehe Abbildung 1 PFO). Diese kleine schlitzartige Öffnung hat bei den meisten Menschen keine weitere Bedeutung und führt zu keinen Beschwerden.

02 | Welche Verbindung gibt es nun zum Schlaganfall bzw. TIA?

Hierzu darf ich auf den vorangegangenen Artikel verweisen, der u.a. Ursachen für einen Schlaganfall verdeutlicht. Bei einem Teil der Menschen, insbesondere den jüngeren Erwachsenen unter 55 Jahren, kann keine klare Ursache in der weiterführenden Abklärung gefunden werden. In solchen Fällen sprechen wir von einem „kryptogenen Schlaganfall“. Diese Diagnose beinhaltet allerdings eine komplette Ursachenabklärung. Bei einem Teil dieser Patienten kann schließlich ein PFO nachgewiesen werden. Der Nachweis erfolgt in der Regel mit dem Schluck-Ultraschall (transösophageale Echokardiographie). Diese persistierende, schlitzartige Öffnung kann nun unter bestimmten Umständen einen Übertritt von Gerinnseln aus dem Venensystem unter Aussparung der Lunge in den großen Körperkreislauf, und somit in das Gehirn, ermöglichen. Dieses Prinzip wird „paradoxe Embolie“ bezeichnet, da das Gerinnsel aus dem Venensystem direkt in das arterielle System übertritt.

03 | Welche Möglichkeiten gibt es in der Behandlung?

Es besteht nun die Möglichkeit, ein persistierendes foramen ovale mittels Kathetertechnik zu verschließen (interventionelle PFO-Verschluss – siehe Abbildung 2). Der „Occluder“ bzw. das Schirmchen besteht aus zwei Scheiben, die über einen Steg miteinander verbunden sind. Der Eingriff wird in örtlicher Betäubung im Herzkatheterlabor über die Leistenvene durchgeführt. Dabei wird der Occluder im PFO so platziert, dass die eine Scheibe im linken Vorhof und die andere im rechten Vorhof zum Liegen kommt (siehe Abbildung 3). Der Steg liegt im PFO. Die beiden Scheiben verschließen somit die schlitzartige Öffnung. Je nach Anatomie stehen hierfür verschiedene Modelle und Größen zur Verfügung.  Nach dem PFO-Verschluss erfolgt für eine kurze Zeit eine Blutverdünnung mit den Plättchenhemmern Acetylsalicylsäure (ASS) und Clopidogrel. Dabei wird Clopidogrel nach wenigen Wochen und ASS in der Regeln nach 6-12 Monaten abgesetzt.

Der interventionelle PFO-Verschluss ist ein sicheres Verfahren, welches in mehreren Studien dargelegt werden konnte. Darüber hinaus konnte auch die Effektivität dieser Prozedur gezeigt werden.